Ból przewlekły jest jednym z najtrudniejszych i najgroźniejszych wrogów fizjoterapii. Poniżej przedstawiamy Ci kompleksowy opis postępowania fizjoterapeutycznego w terapii pacjentów z przewlekłym bólem (chronic pain), zgodny z aktualnym stanem wiedzy medycznej opartej na faktach (evidence-based practice). Uwzględniono zarówno komponenty neurofizjologiczne, psychologiczne, biomechaniczne, jak i psychospołeczne.
Owocnej lektury.
Terapia pacjentów z bólem przewlekłym – postępowanie fizjoterapeutyczne
Definicja i charakterystyka bólu przewlekłego
Zgodnie z klasyfikacją Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu (IASP, 2020), ból przewlekły to ból utrzymujący się lub nawracający przez okres powyżej 3 miesięcy, który nie pełni już funkcji ochronnej, a jego geneza może być złożona: nocyceptywna, neuropatyczna, nocyplastyczna lub mieszana.
U podstaw przewlekłego bólu często występują:
- zmiany neuroplastyczne w ośrodkowym układzie nerwowym (sensytyzacja centralna),
- rozregulowanie osi HPA,
- współistniejące komponenty psychologiczne (np. lęk, depresja, katastrofizacja objawów, unikanie aktywności),
- utrwalone nieadaptacyjne schematy ruchowe i posturalne.
Diagnostyka funkcjonalna i klasyfikacja pacjenta
A. Wywiad kliniczny – podejście biopsychospołeczne
- Skala bólu (VAS, NRS)
- Kwestionariusze oceny funkcjonalnej i psychologicznej:
- Pain Catastrophizing Scale (PCS),
- Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK),
- Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ),
- DN4 (w przypadku podejrzenia komponenty neuropatycznej),
- Central Sensitization Inventory (CSI).
B. Badanie fizykalne i funkcjonalne
- Ocena zakresu ruchomości i wzorców ruchowych,
- Weryfikacja obecności allodynii, hiperalgezji,
- Testy różnicujące komponentę neurogenną (SLR, slump, testy napięciowe),
- Analiza kontroli motorycznej, propriocepcji i aktywności mięśni głębokich,
- Badanie ultrasonograficzne funkcjonalnej
A jak interesuje Cię szkolenie? https://fizjomaster.com/produkt/usg-w-fizjoterapii/
C. Profilowanie pacjenta według modeli klinicznych
- Model „Orebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire” – identyfikacja ryzyka chroniczności;
- Klasyfikacja według „Pain Mechanism Classification System” (nocyceptywny / neuropatyczny / nocyplastyczny);
- Model „STarT Back Tool” – segmentacja pacjentów według ryzyka psychospołecznego.
Planowanie terapii – zasady ogólne
Terapia powinna być:
- zindywidualizowana – dopasowana do dominującego mechanizmu bólu i profilu pacjenta,
- oparta na edukacji – zmniejszenie lęku i błędnych przekonań pacjenta,
- ukierunkowana na aktywizację i desensytyzację OUN,
- koordynowana z zespołem interdyscyplinarnym (psycholog, lekarz, terapeuta zajęciowy).
Elementy fizjoterapii – podejście multimodalne
A. Edukacja pacjenta
- Wyjaśnienie neurofizjologii bólu (Pain Neuroscience Education, PNE),
- Zmiana percepcji bólu – od zagrożenia do adaptacji,
- Zmniejszenie katastrofizacji i strachu przed ruchem,
- Nauka odróżniania „bólu szkodliwego” od „bólu adaptacyjnego”,
B. Terapia ruchem – exercise therapy
Ćwiczenia aerobowe (np. marsz, rower stacjonarny, pływanie)
- Dawkowanie: 3–5x/tyg, 20–40 min, intensywność umiarkowana
- Efekt: podnoszenie progu bólu, stymulacja endorfin, neuroplastyczność
Ćwiczenia siłowe i oporowe
- Celem nie jest wyłącznie przyrost siły, ale poprawa kontroli ruchowej, postawy i propriocepcji
Trening kontroli motorycznej i ćwiczenia sensomotoryczne
- Dla pacjentów z dysfunkcjami wzorców ruchowych i niską świadomością ciała
Stopniowane obciążenie (graded activity / exposure/ optimal loading)
- Przełamywanie unikania aktywności poprzez stopniowe i kontrolowane zwiększanie wysiłku
C. Techniki manualne
- Wspomagająco: mobilizacje, manipulacje, terapia powięziowa
- Krótkoterminowa redukcja objawów bólowych i poprawa funkcji
- Nie powinny być jedynym elementem terapii
D. Terapia behawioralna i poznawcza
- Integracja technik poznawczo-behawioralnych w terapię ruchową
- Nauka radzenia sobie z bólem, zmiana przekonań, ekspozycja na trudne sytuacje
E. Techniki neuromodulacji
- TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) – u wybranych pacjentów
- Fizjoterapia inwazyjna, neuromodulacja igłowa
Kurs suchego igłowania https://fizjomaster.com/produkt/suche-iglowanie/
- Neuromodulacja poprzez ruch, oddychanie, techniki relaksacyjne (np. biofeedback)
F. Techniki oddechowe i relaksacyjne
- Trening oddychania przeponowego i mindful movement
- Przeciwdziałanie pobudzeniu osi stresu i aktywacji współczulnej
Monitorowanie efektów terapii
- Regularna ewaluacja efektów za pomocą standaryzowanych narzędzi (np. ODI, PSFS, NRS)
- Dostosowanie programu ćwiczeń do zmian stanu klinicznego
- Dokumentacja przebiegu i postępów terapii
Współpraca interdyscyplinarna
- Wsparcie psychologa/psychoterapeuty – szczególnie przy zaburzeniach lękowo-depresyjnych i PTSD
- Lekarz specjalista od bólu – w razie konieczności farmakoterapii lub interwencji
- Trener medyczny / terapeuta zajęciowy – aktywności codzienne
Terapia pacjentów z bólem przewlekłym wymaga podejścia biopsychospołecznego, zintegrowanego planu terapeutycznego oraz kompetencji komunikacyjnych fizjoterapeuty. Kluczowe znaczenie ma edukacja, ruch terapeutyczny, stopniowa ekspozycja na aktywność oraz desensytyzacja OUN. Zgodnie z danymi z metaanaliz, najlepiej udokumentowane efekty osiąga się poprzez kompleksowe programy zawierające edukację, ćwiczenia i elementy terapii poznawczo-behawioralnej.
