Fizjoterapeuta ma obowiązek prowadzenia dokumentacji elektronicznej?

Witaj w nowym roku.

Skoro już prowadzisz działalność gospodarczą w zakresie fizjoterapii/ pracujesz jako fizjoterapeuta, dopełniłeś już wszelkich formalności wymaganych ustawowo, to możemy iść dalej. Dziś odpowiemy sobie na pytanie, co zrobić, by pracować bezpiecznie? A więc słów kilka o dokumentacji medycznej i wymogach jej prowadzenia. Zgodnie z wytycznymi KIF, fizjoterapeuta ma obowiązek jako podmiot leczniczy udzielający świadczeń medycznych prowadzić kwity, dokumentacja medyczna prowadzona przez fizjoterapeutów jest wymagana pod groźbą odpowiedzialności karnej, obejmuje ona kilka kluczowych obszarów i jak się pewnie domyślasz, różni się pomiędzy służbą zdrowia prywatną i państwową. Ale czy wszyscy fizjoterapeuci prowadzą dokumentację? 

Co więcej, w czasie coraz większej świadomości pacjentów i wysokiego wskaźnika trafnych diagnoz „by dr Google” musimy dbać o swoje bezpieczeństwo i chronić przed roszczeniowością pacjentów. I tak wiemy, wiele osób zapyta, po co nam to…same kwity do wypełniania itp.? A my na to odpowiemy, że rzetelna dokumentacja przebiegu procesu fizjoterapii jest bardziej zabezpieczeniem dla Ciebie, a nie dla Twojego pacjenta i warto dostosować się do wymogów. To dokument administracyjny, a więc w razie spornych sytuacji nie opieracie się już tylko na słowach i macie podparcie formalne.

Korzyści stosowania z różnych form dokumentacji.

Dokumentacja w zakładach rehabilitacji leczniczej zgodna z wytycznymi KIF.

Zakłady te prowadzą dokumentację zbiorczą w formie wykazu świadczeń fizjoterapeutycznych oraz indywidualną w formie karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej. Karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej zawiera informacje o stanie zdrowia pacjenta, stanie jego funkcjonowania, postępowaniu rehabilitacyjnym – w tym rozpoznanie choroby, dane o postępowaniu fizjoterapeutycznym – w tym opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, zalecenia do domu, informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach, zaświadczeniach oraz informacje o zleconych wyrobach medycznych.

Dokumentacja zbiorcza – jest to wykaz świadczeń fizjoterapeutycznych, który zawiera kolejno oznaczenie pacjenta, dane personalne i identyfikacyjne (numer PESEL pacjenta lub inny dokument potwierdzający tożsamość), datę zabiegu leczniczego oraz rodzaj wykonywanej procedury.

Karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej – to forma dokumentacji zawierająca dodatkowo informacje o stanie zdrowia pacjenta: rozpoznanie choroby, diagnozę wg ICD i/lub ICF, informacje o przebytym urazie, chorobach przebytych i współistniejących. Ponadto karta uzupełniana jest o precyzyjne dane o postępowaniu fizjoterapeutycznym ze szczegółowym zapisem wykonanych procedur, zaleceniach do domu, informacjach o wydanych orzeczeniach, opiniach, zaświadczeniach oraz informacje o zleconych przez fizjoterapeutę wyrobach medycznych. Wszystko to należy „odatować” / pieczątka i podpis z numerem PWZF, z czytelnym podpisem imieniem i nazwiskiem. A jak wygląda Twoja karta wizyty?

Ważnym jest fakt, że zarówno izba jak i ustawodawca wymagają w tym zakresie prowadzenia od nas elektronicznej dokumentacji medycznej, czyli systemu teleinformatycznego, katalogującego pacjentów i procedury. Integracja systemu z wytycznymi nie musi być trudna. Czy działasz w programie do EDM? W zależności od specyfiki pracy, prowadzenia indywidualnej działalności/ pracy w szpitalu, przychodni / własnym podmiocie mogą się one znacząco różnić oraz oferować dodatkowe opcje w postaci rejestracji elektronicznej (rejestracja online), systemu powiadomień itp. Warto zapoznać się z nimi indywidualnie i dopasować do rodzaju i trybu prowadzonej przez siebie praktyki klinicznej.

EDM a dokumentacja medyczna.

Większość terapeutów prowadzi już kartę pacjenta w programie do EDM. Do lamusa przechodzi fizjoterapeutyczna karta, w wersji drukowanej, z rysunkami, adnotacjami – nowoczesna karta wizyty już tak nie wygląda! EDM zawiera informacje o rozpoznaniu choroby, problemie zdrowotnym pacjenta lub przebytym urazie, wynikach badań i stosowanych lekach (e-recepty), udzielonych świadczeniach zdrowotnych (e-skierowania) oraz zaleceniach i wydanym zaopatrzeniu (e-zlecenia). Elektroniczna dokumentacja medyczna obejmuje także karty informacyjne z leczenia szpitalnego oraz opisy badań diagnostycznych. Dane zawarte w elektronicznej dokumentacji są udostępniane za pośrednictwem Systemu Informacji Medycznej, do którego pacjent także ma dostęp, o czym warto pamiętać.

Warto w tym miejscu zwrócić uwagę na konieczność, obowiązek ochrony danych wrażliwych naszych pacjentów. Ich stan zdrowia, nasze działania i ich skuteczność są objęte tajemnicą. Pamiętaj o tym, w fizjoterapii często mamy pacjentów po rodzinie, „poczta pantoflowa” ciocia, wujek, babka i oni wszyscy chcieliby wiedzieć wszystko na swój temat. Niech rozmawiają we własnym gronie, a Ty zapytaj pacjenta! Czy należy kogoś informować czy nie, o jego stanie zdrowia i sposobie prowadzenia terapii.

Bieżące informacje co do kwestii prawno-formalnych znajdziecie zawsze Tutaj https://kif.info.pl/. Zmiany w dokumentacji i wytyczne jej prowadzenia będą ulegać zmianie, warto być na bieżąco by uniknąć niepotrzebnych problemów i komplikacji.

Fizjo musi prowadzić elektroniczną wersję dokumentacji?

Każdy wpis w dokumentacji powinien być wprowadzany niezwłocznie po udzieleniu świadczenia, większość programów daje tutaj czas 24h. Wszelkie poprawki w dokumentacji muszą być odpowiednio oznaczone, wraz z adnotacją o przyczynie błędu, datą poprawki, podpisem oraz numerem prawa wykonywania zawodu fizjoterapeuty. Istotnym w tym momencie jest fakt, iż dąży się, aby pacjent miał możliwość weryfikacji wprowadzonych informacji za podpisem, ale to aktualnie tylko plany, a nie stan faktyczny. Fizjoterapeuto pamiętaj, karta informacyjna i prowadzenie dokumentacji w Wordzie to już przeżytek, nie bądź dinozaurem, nie bój się technologii… ale dobieraj ją mądrze.

I tutaj dochodzi kwestia zabezpieczenia danych osobowych i wrażliwych pacjenta. W EDM jest zdecydowanie łatwiej, kilka haseł, chmury, komputery, serwery. Jednak w momencie prowadzenia wersji papierowej, co jeszcze ma miejsce, szczególnie w praktyce NFZ trzeba zadbać o odpowiednią formę ochrony (drzwi, sejfy, skrytki, klucze) – co bywa kosztownym procederem. Pamiętaj o tym, iż niejednokrotnie kara za niepoprawne przechowywanie dokumentacji może być wyższa niż za niezamierzony błąd w sztuce.

Chronisz zawartość dokumentacji pacjenta, wiesz, jak przechowywać dokumentację w formie elektronicznej?

Krajowa Izba Fizjoterapeutów zaleca prowadzenie dokumentacji w każdym możliwym przypadku, aby chronić fizjoterapeutę w sytuacjach potencjalnej odpowiedzialności karnej. Jest to szczególnie istotne w przypadku ewentualnych spraw o błąd medyczny czy zdarzenia medyczne.

Ważne jest, aby fizjoterapeuci zapoznali się z najnowszymi regulacjami oraz zaleceniami dotyczącymi prowadzenia dokumentacji medycznej, aby zapewnić zgodność z obowiązującymi przepisami oraz najlepszą praktykę zawodową. Te szczegółowe wytyczne mają na celu zapewnienie wysokiego standardu opieki fizjoterapeutycznej oraz ochronę praw pacjentów i fizjoterapeutów. Zachowanie tych zasad jest kluczowe w profesjonalnej praktyce fizjoterapii.

Spij spokojnie.